Klachtenformulier/print


 Klachtenformulier voor de patiënt

U kunt het ingevulde formulier per post zenden of inleveren aan onderstaande adres. De klachtencoördinator neemt daarna contact met u op.

Email:

Post: 

Langstraat 4a, 3981 EV  Bunnik

 

Uw gegevens (degene die de klacht indient)

Naam

 

Geslacht

M/V

Adres

 

Postcode+woonplaats

 

Telefoonnummer

 

E-mail adres

 

 

 

Gegevens van de patiënt (dit kan iemand anders zijn dan de indiener)

Naam van de patiënt

 

Geboortedatum patiënt

 

Relatie tussen de indiener en de patiënt (bijv. ouder, echtgenote)

 

 

 

Aard van de klacht

 

 

Datum gebeurtenis

 

Tijdstip

 

De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk):

£      medisch handelen van medewerker

£      bejegening door medewerker

(= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)

£      organisatie huisartsenpraktijk

(= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)

£      administratieve of financiële afhandeling

£      iets anders

Omschrijving van de klacht: